결재	담 당	팀 장

경산시 근로자복지회관 시설사용료 반환신청서
신청인	단 체 명 (또는 성명)		사업자등록번호 (생 년 월 일)
	주 소		전 화 번 호
사 용 시 설 및 부 대 시 설		대회의실( ), 소회의실( ) 냉난방( ),빔프로젝트( ),마이크( )
사용허가기간		년 월 일 시부터 년 월 일 시까지
반 환 금 액
반환신청사유
「경산시 근로자복지회관 설치 및 운영조례 시행규칙」제14조에 따라 위와 같이 복지회관 시설사용료를 반환 신청합니다. 년 월 일 단체명(또는 성명) : (서명 또는 날인) 경산시근로자복지회관 관장 귀하